Examen del abdomen

En los seres humanos, el abdomen es el área del cuerpo entre el pecho hacia arriba y abajo de la pequeña piscina que contiene la mayor parte de los órganos digestivos los cuales son los siguientes: el hígado que se adjunta a la vesícula biliar y el intestino delgado conectado al estómago, páncreas y colon, y el bazo.

Esquemáticamente, podemos dividir el abdomen en dos partes, cuatro cuadrantes y en nueve regiones que contienen los órganos ya citados arriba:

1-La cavidad abdominal, hacia adelante, que contiene la mayor parte de los órganos digestivos rodeadas por el peritoneo.

2-El retro peritoneo que contiene una parte del sistema urinario.

                                                             

   

Observación

El objetivo de este examen es comprobar que no hay un tumor abdominal obstruyendo dicha estructura y que las viseras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.

Se observa la piel a ver si hay cicatrices, manchas, acnes, tambien el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. Inspeccione si El ombligo esta ligeramente retraído e invertido, una inversión de esta estructura puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal. Después de inspeccionar cuidadosamente el abdomen, hay que examinar los conductos inguinal y crural y los genitales externos masculinos, el examinador no deberá de pasar inadvertido un testículo no descendido o un pequeño nódulo testicular. El aumento de tamaño del hígado en epigastrio e hipocondrio derecho, puede revelarse por la inspección en pacientes delgados.

Algunos trastornos que se pueden observar en el abdomen

Trastornos patologicos  del ombligo

Onfalitis

 La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.

Quiste del cordón umbilical

Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton  a cualquier nivel del cordón

Persistencia del uraco

Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi siempre es fácil de descubrir.

Onfalocele

Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.

Hernia umbilical

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.

Hernia congénita del diafragma

Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.

Hernia intraabdominal

Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.

Hernia inguinal

En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito indirecto.

Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.

Hidrocele

En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático. Testículo no descendido

Auscultación

Se hace con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos, que son: su frecuencia, intensidad, tono y timbre.

Es importante la auscultación del abdomen para determinar los ruidos peristálticos normales.

Con la presencia de pus, sangre y/o contenido intestinal dentro del abdomen, los ruidos hidroaéreos están ausentes o disminuidos a causa de un íleo paralítico.

palpación

Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario. El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la expiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masas tumorales junto con su movilidad. Se exploran además el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal.

Los organos en cuanto a la palpacion:

1-Hígado: habitualmente no es palpable, sin embargo, en pacientes delgados es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho. El procedimiento mono manual es como sigue: el médico colocado a la derecha del paciente coloca la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente, pueden utilizarse los dedos y delimitar el borde inferior y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado . Proyección de las vísceras en la pared abdominal Palpación mono manual del hígado. Otro método de exploración es el siguiente: los dedos del examinador se colocan planos inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que haga una inspiración profunda y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia arriba y adentro para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración .Estas maniobras se repiten en varias oportunidades; si no se percibe el borde inferior del hígado es probable que no está aumentado de tamaño.

2-La vesícula biliar normal no es palpable; si ésta se encuentra distendida puede palparse por debajo del borde inferior del hígado, inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen o más exactamente a nivel de la extremidad anterior de la décima costilla.

3-Bazo: de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. 

4-Riñones: los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa. Procedimiento bimanual de palpación: el paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior, hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño .

5-Vejiga: la vejiga urinaria no se palpa si está vacía, sin embargo, si está llena se palpa por encima de la sínfisis del pubis como una masa ovoidea lisa y con matidez evidente a la percusión. 

6-Colon: el colon ascendente y el ciego así como el colon descendente y el sigmoides, muchas veces pueden palparse. El ciego y colon derecho se perciben en el hemiabdomen derecho como una masa redondeada y blanda discretamente sensible. En algunas ocasiones se aprecia el peristaltismo audible y la masa palpable desaparece. El colon sigmoides en numerosas ocasiones se percibe como una masa tubular, elástica y estrecha que se extiende hacia abajo desde la fosa ilíaca izquierda hacia el pubis.

Percusión

Debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente en el cuarto espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego que sigue dicha matidez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales.  De hecho la zona de matidez hepática se extiende desde el quinto espacio intercostal hasta el borde costal. La percusión del borde inferior del hígado no merece confianza cuando hay distensión abdominal.

la percusión del bazo puede ser útil, normalmente la matidez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costilla.

La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.

Signos diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda.

Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.

Variante de la apendicitis aguda

·                  Apendicitis s retro cecal

·                  Apendicitis pelviana

·                  Apendicitis iliaca

·                  Apendicitis con ciego no descendido

Colecistitis aguda

Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.

La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis

Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.

Ulcera gástrica o duodenal perforada

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.

El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.

Hay que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en persona delgada.

Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido

En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa iliaca derecha.

El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio.

Perforación posterior de ulcera duodenal

Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda

En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.

Diverticulitis aguda

La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.

Oclusión vascular mesentérica

La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la función intestinal. Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda.

El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión.

Aneurisma disecante de la aorta

La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable.

El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.

La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico.

Obstrucción simple del intestino delgado

Los signos dependen de la causa y localización del proceso.

La inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.

La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado.

Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.

 El cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.

Signos de obstrucción del colon

La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo.

Invaginación

Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta que el punto que avanza alcanza el colon transverso.

Obstrucción aguda por carcinoma de colon

El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.

Vólvulo intestinal

El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales más rápida e intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.

Signo de peritonitis

Inspección

El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.

El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal.

La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.

Palpación

El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.

Percusión

Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.

Auscultación

El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.

Estenosis pilórica por hipertrofia congénita

Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva más de unos días de duración, el niño se deshidrata y tiene aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el cuadrante superior derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre todo cuando el niño mama.

Divertículo de Meckel

Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el divertículo todavía está unido a él.

Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado

El dato clínico más importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.

Anomalía del sistema biliar 

El dato más notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable.

Duplicidad del tubo digestivo

Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.

Pólipos rectales

En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.

Pruebas especiales 

Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.

Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.