Examen del tórax

El tórax corresponde a la parte superior del torso, entre la base del cuello y la parte superior del abdomen. El tórax, también comúnmente llamado pecho contiene órganos esenciales para la respiración, la digestión y la circulación: pulmones, el esófago, el corazón y el diafragma (músculo inferior del pecho, esenciales para la respiración). La caja torácica está formada vértebras dorsales y las costillas que vienen a proteger este conjunto de órganos.

    

Para examinar el tórax se consta de las siguientes herramientas las culaes se deben efectuar en orden para evitar falsos sonidos por alteracion de los organos debido a la fuerza que ejercemos en la caja toracica: Observacion o inspeccion, auscultacion, palpacion y percusion. Se examina con el paciente sentado, se escribe la parte anatomica, la expansion del torax, los movimientos respiratorios y las deformaciones oseas de la pared anterior como en pared posterior especilamente si hay cifosis, lordosis, escoliosis, desviacion de la columna vertebral.

1-Observacion

2-Auscultacion

3-palpacion

4-Percusion

Tambien para hacer una buena inspeccion del torax, valoramos la linea media externa clavicular, la linea axilar anterior, la linea axilar media, la linea axilar posterior, la linea escapular y la linea vertebral y los espacios intercostales.

  

   

*Obsevacion

En  la observacion vamos a valorar su simetria, sus deformidades, el triaje intercostal, los cambios a nivel del color de este.

Deformaciones que se pueden observar a nivel de un torax por desvacion de la columna vertebral y el esternon:

Cifosis

Es la curvatura fisiologica de la columna vertebral en la region dorsal, produce un arqueamiento o redondeo de la espalda.

Lordosis

Es la curvatura fisiologica de la columna vertebral en la region cervical o lumbar, produce una fosa exagerada hacia la region lumbar, da una aparencia inclinada hacia atras.

Escoliosis

Es una curvatura que se dirige hacia uno de los lados( izquierdo o derecho), la columna vertebral luce como una C o una S.

 

Deformidades congénitas del tórax 

Tórax acanalado.

Tórax piramidal

Tórax piriforme

Tórax paralitico

Tórax en embudo

Deformidades adquiridas del tórax

Tórax en la obstrucción nasal crónica

Tórax raquítico

Tórax en falda

Tórax en carena

Pectus carinatum

Tórax enfisematoso

Tórax tuberculoso

Tórax pleurítico

Empiema crónico.

Tórax escafoides.

Tórax de polichinela

Tórax telescopado

Pectus excavatum o torax en embudo

Cuando el cartílago deforme el pecho hacia adelante, formando una fosa por desviacion de esternón, se presenta hundido.  Es una anomalia congenita y a veces es adquirida.

Pectus carinatum

Cuando el cartílago deforme el pecho hacia adelante, formando una prominencia por tambien desviacion del esternon, presenta una prominencia como quilla de barco. Es una anomalia congenita y puede ser adquirida.

 

Tórax en tonel

se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Tambien en la inspeccion

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)

la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)

la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)

si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)

Tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

*Auscultación

 

                                      

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta, tambien hay:

Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.

Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

Ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.

Murmullo pulmonar (murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, 

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

• por obstrucción de grandes bronquios
• por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
• por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
• por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
• por un extenso derrame pleural
• por un panículo adiposo muy grueso

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:

Un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado)

Una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau

Un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.

Un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo

Un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

Crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Se da por:

áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila. 

áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: 

pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: 

procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración.

En obstrucciones bronquiales:

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados,en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas.

Roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias. Suenan como “ronquidos”. Se da por presencia de secreciones en los bronquios. 

En pacientes con neumonías:

Respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso.  El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente por alveolos llenos de secreciones.

En inflamación de las pleuras:

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas.

En pacientes con derrames pleurales extensos

 (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino).

Soplo pleurítico: una respiración soplante, habitualmente más suave,  líquido comprime parénquima pulmonar 

Pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos.

En pacientes incapaces de toser bien:

Estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea.

pneumotórax extenso de un lado: más sonoridad en el lado comprometido y las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones, conduce a la perdida de la elasticidad pulmonar y disminucion del intercambio gaseoso. 

crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal

y supraclavicular para respirar mejor

                                      

Tipos de respiraciones

Tipos de Respiración normal

En niños

Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M

5 años: 26 R/M

15-20 años: 20 R/M

20-25 años: 18 R/M

25 A 30 años: 16 R/M

Mayores de 40años: 18 R/M 

Apnea

Es una enfermedad del aparato respiratorio que tiene que ver  con la interrupción de la respiración. Esta dificultad se divide en 3: obstructiva (determinada por un esfuerzo respiratorio generado por la ausencia de la respiración), central (producida tanto por la falta de esfuerzo como de la señal respiratoria) y mixta (generada a partir de la combinación de la apnea central con la obstructiva).

Ortopnea: es una molestia respiratoria que se produce en decúpito supino, forzando al paciente a levantarse. Dificultad para respirar si no es en posición vertical. Se produce por un aumento en el retorno venosis de sangre a un ventrículo izquierdo que falla y no soporta el aumento de la precarga. Se puede asociar también a otras enfermedades cardiovasculares, como al derrame pericárdico.

Bradipnea: lentitud respiratoria con una frecuencia inferior a lo normal. Puede estar provocado por sedantes, alcoholes, narcoticos etc.

Taquipnea: Es un tipoo de respiracion que esta demasiada alterada. Cracteriza por una respiracion rapida y superficial. Se produce por neumopatias.

Hiperpnea: hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.

Hipopnea: es un trastorno respiratorio que no cumple los criterios definidos para la apnea, pero sin embargo tiene consecuencias fisiopatologícas similares a las de la apnea, como son la desaturación de Oxígeno durante el sueño.

Respiración rápida y superficial: se observa en diversos procesos, especialmente en las infecciones.

Trastornos de la respiración

Trastornos del ritmo respiratorio Respiración de cheyne stokes:

 

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono. 

Respiración de kussmaul: 

 

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.

Respiración de biot:

 

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central

Respiración paradójica

Respiración alternante.

*Palpacion

Dentro de dicho examen en cuanto a la palpación podemos sentir:

·        Thrill: soplos palpable si tiene intensidad considerable.

·        Frémito vocal: los sentimos como las vibraciones que se producen al hablar  en el cual medico puede pedirle al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra secretaria para su detección.


En la Palpacion Sistema Respiratorio hay cinco pasos que hay que tener en cuenta:

Alteraciones de la pared torácica 

Resistencia torácica 

Expansión torácica 

Vibraciones vocales 

Vibraciones pleurales 

Alteraciones en la Expansión torácica:

Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón

Frémito pectoral o vocal 

Intensidad de las vibraciones:

A) cualidades de la voz B) diámetro > o < de las vías respiratorias. C) distinta resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax 

Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:

cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.

en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades. 

cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:

En las lesiones de la laringe.

En la ocupación bronquial. 

Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.

Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.

Fremitos

Frémito laringotraqueal

Frémito bronquial.

Frémito cavernoso. 

Frémito pleural.

*Percusión

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos.

Tipos de sonidos

Entre los ruidos que se generan, destacan:

• Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.
• Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
• Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
• Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
   

Formas de percutir

 

Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo - habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal.

Cuando percutimos podemos encontrar:

Atelectasia pulmonar posoperatoria:

Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. El pulmón derecho está afectado con mayor frecuencia que el izquierdo. Los signos más importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces, unos pocos estertores gruesos en el lado afectado.

 Colapso pulmonar masivo:

En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido. El pulmón esta más o menos comprimido y el mediastino se hayan desviado hacia el lado afectado. El aspecto del paciente es característico y espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado intenso.

La tráquea esta desviada hacia el lado enfermo. Han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.

La percusión da matidez cardiaca y mediastinica están desviadas hacia el lado afectado. El diagnostico se confirma plenamente cuando se obliga al paciente a toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal. A veces es necesaria la broncoscopia.

Neumonía por aspiración

Es una complicación gravísima, por fortuna evitable. No debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia. Deberá  sospecharse cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia.

Embolia pulmonar

Se admite dos tipos de embolia pulmonar:

-la dependiente del infarto periférico del pulmón, con participación pleural

-la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

El paciente tiene dolor neto que se agrava cuando intenta respirar profundamente, no hay cianosis y ocasionalmente elimina algunos esputos teñidos de sangre.

En el lado afectado, las respiraciones están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero

Absceso pulmonar

Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona atelectasia o neumonías duraderas.

La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico. En casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido.

Absceso subdiafragmatico

Es complicación de sepsis abdominal los focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, colecistitis y pancreatitis. A veces el único síntoma es la anorexia.