13, de junio del 2015
Examen fisico de cabeza y cuello
En general para poder hacer un examen existen diversas tecnicas que son: Inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion, olfacion, transiluminacion, mensuracion.
Para hacer un examen, el paciente debe sentarse al borde de la camamy el medico se coloca por delante y a veces moviendose segun la necesidad.
Como que la cabeza esta compuesta de varias partes, las cuales son las siguientes ( craneo, ojos, cejas, pupilas, parapados, oidos, nariz, boca), vamos a valorar cada una de ellas.
Craneo
Se examina por la inspeccion y palpacion.
Primero observamos el tamaño si es normocefalica, microcefalica, hidrocefalica que se deben a un problema congenita, despues tomamos en cuenta la cantidad, la textura, la distribucion de los cabellos separando estos por la palpacion que se efectua de manera simetrica con los pulpejos de los dedos, debemos seguir inspeccionando y palpando para poder obervar si no hay puntos dolorosos, masas, deformidad, depresion, edema, hematoma, cicatrices.
Cuero Cabelludo
En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.
Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación.
Lo mas importante que podemos en el cuero cabelludo si se altera es: alopecia.
Lesiones de la piel de la cabeza
Muchas lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuello aqui se mencionaran algunas lesiones de la piel de la cabeza
Nevo pigmentado: hay muchas variedades con las que el doctor debe familiarizarse.
Nevo intradérmico: su nombre se deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis, el aspecto varia considerablemente desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada hasta una carnosidad, comúnmente tiene pelo que es un punto de diagnostico importante por que su presencia casi siempre indica nevo intradérmico y benignidad, rara vez se encuentra en la piel de la palmas de la manos o de los piel o en el escroto.
Nevo de unión: es una lesión epidérmica más que dérmica y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. Este se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa y sin pelo, se puede observar en cualquier parte del cuerpo.
Nevo compuesto: esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores del nevo intradermico y del nevo de union.
Nevo azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica y es mas probable que sea de origen neurogeno que epidérmico, se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada de color parda oscuro a pizarra o azul gris.
Melanoma juvenil: es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso y rara vez se ulcera,principalmente conjuntival, pero si se disemina a cornea, hay historia previa de melanosis adquirida.
Melanoma maligno: desgraciadamente es frecuente que el primer signo de un melanoma maligno sea la aparición de metástasis.
Papiloma pigmentado (verruga senil): suelen aparecer después de los 40 años aumentan lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupo en cara, cuello y tronco, no guardan relación con el nevo pigmentado.
Quiste sebáceo: labonillo o quiste sebáceo suele aparecer en el cuero cabelludo o por detrás de la oreja, cara y cuello constituyendo un nódulo liso y redondeado adherido a la piel que lo recubre. Su infección es frecuente y suele acompañarse de de hipersensibilidad, enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.
Quiste dermoides: se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal por lo tanto suele presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o del cuero cabelludo y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales.
Cáncer metastasico: es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello suelen parecerse mucho a los quistes epiteliales.
Queratosis senil: la personas con piel clara y ojos azules suelen tener tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoides. Al principio estas lesiones parecen simples pecas pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo.
Queratosis seborreica: se trata de una lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco. Si hay aumento progresivo de volumen, la lesión puede presentar la primera etapa de un carcinoma.
Cáncer epidermoides: aparece con frecuencia en el cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel con descamación superficial y pueden estar invadidos los ganglios linfáticos locales.
Ojos
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
Pupilas
Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana. Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.
Boca
Inspección
Comenzamos la exploración del labio desde la piel hasta la mucosa, desde una a otra comisura y la altura hasta el surco vestibular, el cual se explora conjuntamente con la encía vestibular o labial hasta la zona canina.
El examen detallado de la cavidad bucal es importante, hay que observar los labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y oro faringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.
Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Se pide al paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal.
Palpación
Es absolutamente esencial la presencia de síntomas procedentes de la cavidad bucal, se observa cualquier lesión o si hay ganglio cervical infartado.
El dedo que palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. La suelo de la boca se palpa con las dos manos, al igual que la zona submaxilar. La mucosa bucal se explora entre el índice y el pulgar, la lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta y mediante una compresa de gasa, palpando con el pulgar y el índice.
Lesiones de la cavidad bucal
La lesión mas importante de la cavidad bucal es el cáncer puede producirse en cualquier zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares, sus lugares de elección son los lados y superficie inferior de la lengua, su base y el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal. Cualquier ulceración debe hacer sospecha de cáncer. Ya hemos referido anteriormente la importancia que tiene la palpación para el diagnostico.
Cáncer de la lengua
El tumor maligno mas frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o a lo largo de los bordes o superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Sus características macroscópicas son las de una ulcera necrótica indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y submentonianos suelen ser los primeros afectados en las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua, los cervicales profundos se infartan en el cáncer del tercio posterior de la lengua.
Cáncer del labio
Se observa en varones después de los 50 años. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se difunden como ulceras indurada e indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en el centro del labio suelen invadir los ganglios submentonianos; las situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con mucha mayor frecuencia que el superior.
Aparecen al principio en forma de placas blanquecina translucida que reviste la mucosa de lengua o carrillo, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal. El cáncer a veces se desarrolla en zonas preexistentes de leucoplasia.
Lesiones benignas de la lengua
Aquí se mencionan algunas lesiones benignas de la lengua:
En los estados avitaminosis se observan cambios característicos.
En la arriboflavinosis: las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo oscuro.
En la pelagra: el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa.
En la terapéutica antibiótica prolongada e intensa la lengua se ulcera y esta dolorosa recubierta por placas blanquecinas.
Las fisuras longitudinales son características de la sífilis.
La lengua geográfica: el epitelio superficial se descama en placas irregulares circinadas con zonas centrales de curación, estas zonas irregulares de descamación y curación dan a la lengua el aspecto de un mapa geográfico.
Las ulceras benignas de la lengua provienen de traumatismo, irritación por los dientes enfermos o mellados, dentaduras mal adaptadas e inflamaciones, Es doloroso y son superficiales.
La tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua.
Lesión aguda, de color rojo, curso rápido aparece en forma de placa dolorosa elevada, redondeada, con costras, a nivel de la mucosa del labio. La ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.
Gingivitis:
Es una enfermedad bucal generalmente bacteriana que provoca inflamaciony sangrado de las encias, causada por los restos alimenticios que quedan atrapados entre los dientes
Chancros:
La sífilis primaria produce en el labio un nódulo de consistencia firme e indoloro, si este llega a ulcerarse puede simular cáncer. Casi siempre se encuentran afectados los ganglios linfáticos cervicales superficiales o submentonianos.
Épulis:
Se trata de un tumor nodular, de color pardo rojizo, firme, no doloroso a la palpación, que aparece en la parte externa del borde alveolar.
Dientes de Hutchinson:
son manifestaciones de la sífilis congénita, están afectados los incisivos superiores centrales, la base del diente es ancha y la superficie es estrecha y dentada.
Quiste epiteliales:
Suelen observarse en el suelo de la boca a veces se encuentran en la línea media constituyendo nódulos redondeados, duros y ligeramente quísticos.
Ránula:
Es un proceso de tumefacción de tejido conjuntivo, aparecen en el suelo de la boca, consiste en la colección de mucina proveniente de la ruptura del conducto de la glándula salival.
Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal (Síndrome de peutz-jeghers):
Se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañados de poliposis en el intestino delgado, el paciente presenta anemia.
Malformaciones congénitas
Labio leporino
Es una fisura labial, que consiste en una hendidura o separación en el labio superior.
Paladar hendido:
Es una condición en el cual el velo del paladar presenta una fisura o grieta que comunica la boca con la cavidad nasal.
Lesiones de la orofaringe
Las Amígdalas: también llamadas tonsilas son agregados de tejido linfoide situados en la faringe, protegiendo la entrada de las vías digestiva y respiratoria de la invasión bacteriana. La simple presencia de una amígdala ligeramente aumentada de volumen no es normal aquí se presentan varias patologías de las amígdalas.
Amigdalitis aguda:
El principio es brusco con fiebre y dolor de la garganta, estas se encuentran hinchadas y enrojecidas, la superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que sale de las criptas amigdalinas
Amigdalitis crónica:
Se produce como resultado de infecciones repetidas de las amígdalas, que acaban dejando un residuo de gérmenes acantonados, los cuales mantienen un estado de infección permanente.
Absceso periamigdalinos:
Es una acumulación de material infectado en el área alrededor de las amígdalas es causado mayormente por streptococcus beta-hemolíticos del grupo A.
Examen del cuello
La inspección de la cara y el cuello permitirá detectar cambios de pigmentación o aumentos de volumen, asimetrías u otras alteraciones. Para la palpación comenzando por el lado izquierdo incline la cabeza del paciente hacia ese lado con ayuda de su mano izquierda, mientras que con la derecha se realiza la palpación, repita la maniobra en el lado derecho invirtiendo sus manos. Palpe atentamente las zonas de las cadenas ganglionares submandibular, yugular interna, cervical transversa y espinal accesoria y los grupos submentonianos, parotídeos, preauricular, retroauricular y occipital. Palpe las glándulas salivales parótidas, submandibulares y sublinguales y la articulación temporo-mandibular.
Para completar la exploración del cuello, sitúese por detrás del paciente y utilizando ambas manos realice la palpación de todo el cuello detectando las posibles diferencias entre las estructuras contralaterales.
Cuando se note xerostomía o aumento de volumen de algunas de las glándulas salivales debe extraerse y evaluarse la calidad, cantidad y consistencia de la saliva.
Glándulas salivales
Glándula sublingual: Es la más pequeña en volumen y peso.
Glándula Submaxilar:
La glándula submaxilar es una glándula salival que tiene una forma irregular y un tamaño parecido a una nuez con un peso de 8 a 15 gr, se encuentra por debajo de la rama horizontal de la mandíbula, puede percibirse como una masa ovoide aplanada, lisa, móvil indolora, se endurece y es mas fácil de parpal en pacientes de edad avanzada, pueden estar afectada por la tuberculosis, los tumores de la submaxilar son menos frecuentes que los de la parótida.
Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.
Es una glándula serosa, situada en la cara lateral de la fosa retromandibular. Normalmente no se ve ni puede limitarse por palpación.
Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso.
Tortículis= situación anormal en la inclinación de la cabeza hacia un lado debido a contractura muscular del cuello. Puede ser congénita o adquirida.
Ganglios Linfáticos
La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
Ganglios preauriculares
Ganglios retroauriculares.
Ganglios occipitales.
Ganglios submentonianos.
Ganglios submaxilares.
Ganglios cervicales anteriores.
Ganglios cervicales posteriores.
Cadena cervical profunda.
Ganglios supraclaviculares.
Glándula Tiroides
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo), son irregulares y de forma cónica.
Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable".
Las características a observar en la inspección de la tiroides son:
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.
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