Examen del sistema vascular periférico

El sistema vascular sirve para transportar sangre oxigenada y nutriente donde sea necesario , sacar el gas carbónico y los desechos.

Está compuesta por: arterias, venas y ganglios linfáticos.

INSPECCIÓN

Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, deberán ser examinados desde el punto de vista de la inspección algunos aspectos como:

   

– Cambios de coloración.

– Cambios sudorales.

– Cambios tróficos.

– Edema

– Lesiones.

– Extravasaciones hemorrágicas.

– Epidermofitosis.

– Nódulos.

– Circulación colateral.

PALPACIÓN

Por este método el examinador no solamente verifica lo que se ha referido en la historia clínica del paciente y en los datos de inspección, sino que añade alguna información que puede ayudar en el diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:

– Cambios tróficos.

– Nódulos.

– Flebitis.

– Frialdad.

– Calor.

El examinador debe realizar también el examen de los pulsos arteriales y de los ganglios.

CAMBIOS TRÓFICOS

Cuando palpamos las partes distales pueden notarse cambios tróficos de la piel. La tirantez de la piel en la esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular subcutáneo son con facilidad reconocida.

NÓDULOS

Por lo general se palpan en las extremidades, localizados a lo largo del trayecto de las arterias. Son pequeños y casi siempre muy dolorosos. Los nódulos son de gran importancia cuando se plantea la posibilidad de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnóstico no podrá ser definitivo hasta que no sean reconocidos los signos histológicos de la misma después de una biopsia. Los nódulos pueden ser detectados en algunos pacientes con tromboflebitis recurrencial infecciosa y en otras condiciones asociadas a trastornos vasculares como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema nodoso.

FLEBITIS

Es claramente evidente cuando las venas superficiales son las afectadas. En muchos casos las venas profundas están tomadas, y la reacción inflamatoria no llega a la superficie. En algunos casos de flebitis superficial podemos palpar la trombosis venosa como una línea de induración de la piel. La flebitis superficial recurrencial y migratoria está presente en, aproximadamente un 40 % de los casos de tromboangitis obliterante.

FRIALDAD

La frialdad de la piel es confirmada por la palpación. Las manos del examinador deberán estar tibias. Se prefiere la cara dorsal de la segunda falange para esta exploración. Muchos opinan que este síntoma puede ser explorado satisfactoriamente mediante la palpación, sin necesidad de usar instrumentos especiales, aunque para mayor exactitud y precisión han sido construidos instrumentos como el termómetro eléctrico que permite no solo la obtención exacta de la temperatura cutánea en un sitio determinado, sino también obtener las diferencias de temperaturas entre este y otro sitio cualquiera elegido.

Cuando la frialdad es simétrica y bilateral, ella se debe a una disminución del riego circulatorio, bien sea por una condición vasospástica o por un trastorno vascular oclusivo. Cuando es un solo dedo el frío, puede deberse a un marcado grado de vasospasmo persistente o a una condición orgánica de las arterias. Cuando se trata de áreas locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por una condición neurológica.

CALOR

Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensaciones quemantes, pero no necesariamente muestra un aumento de la temperatura de los pies o de un pie. Cuando la sensación quemante va asociada a una enfermedad vascular oclusiva, la temperatura superficial está usualmente por debajo de la normal. Cuando se detecta calor en el curso de un examen, deberá ser excluida una celulitis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los pies, particularmente cuando se asocia a un marcado enrojecimiento, sugiere eritromelalgia.

El hallazgo de una temperatura aumentada en una extremidad y no en otra, indica un aumento de la actividad circulatoria y en estos casos debe tenerse presente la posibilidad de la existencia de una fístula arteriovenosa. SENSIBILIDAD Puede existir cierta sensibilidad a lo largo de las venas en los casos de flebitis subaguda. Podemos encontrar mayor o menor sensibilidad a lo largo de las arterias en la periarteritis nodosa.

THRILL

El thrill aparece en pacientes con fístulas arteriovenosas o aneurismas. Es más rápidamente reconocido en la forma adquirida de fístulas arteriovenosas  secundarias a heridas por arma de fuego o por arma blanca.

EXAMEN DE LOS GANGLIOS (ADENOPATÍAS)

Los ganglios en la región inguinal deben ser investigados. Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el diagnóstico diferencial debe hacerse entre una tromboflebitis y una linfangitis. En esta última afección la adenopatía inguinal satélite es casi constante.

AUSCULTACIÓN

Es otro medio de examen en las enfermedades vasculares periféricas aunque de menos valor que los precedentes. Es muy útil en la determinación de soplos en pacientes con fístulas arteriovenosas. En el caso de existir una hemihipertrofia de una extremidad inferior en un niño en el cual el diagnóstico es oscuro, el hallazgo de un soplo a nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la sospecha de una fístula arteriovenosa congénita.

La auscultación debe realizarse también para verificar diagnóstico de aneurisma, mucho más si este se encuentra en la región poplítea. El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la característica de ser continuo con reforzamiento sistólico. En los aneurismas se trata de un soplo sistólico puro.

La auscultación de la aorta y del sector iliacofemoral bilateral permite detectar lesiones estenóticas comenzantes en tales sectores arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que ponen de manifiesto la turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.

MEDICIÓN

La medida de la circunferencia de las extremidades brinda cierta información que puede ayudar en el diagnóstico.

En los casos definidos de tromboflebitis, donde el diagnóstico es obvio, no suele ser tan importante, pero ocasionalmente cuando el diagnóstico no está muy claro, un aumento en la medida de un miembro puede inducir la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fístulas arteriovenosas congénitas la extremidad afectada tiene una tendencia a crecer más rápidamente; este crecimiento incluye las partes óseas y las partes blandas. La comprobación de dicha elongación, tiene por consiguiente, gran valor diagnóstico. La medida de la circunferencia de la pierna o de los muslos en el curso de una tromboflebitis con marcado edema, puede brindar una información adicional en cuanto a la evolución de la enfermedad.

En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter.

Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debemos encontrarlo disminuido en el arterioespasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

ALTERACIONES DE LA PARED ARTERIAL

Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. En los casos de arteriosclerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y se pueden desplazar como si fueran tubos rígidos, fundamentalmente las arterias humerales. En otras ocasiones encontramos lo que se denomina arteria en tráquea de pollo, principalmente en la arteria radial, producida por placas de ateroma, calcificadas o no, separadas por zonas membranosas.

Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reconocer las evidencias de esclerosis. Esta puede encontrarse fácilmente si examinamos el pulso pedio o el radial, no así cuando se trata de vasos profundos. El endurecimiento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia de una esclerosis no debe interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular oclusiva, a menos que se detecten otros síntomas y signos esas partes.

Extremidades superiores

En las extremidades superiores la arteria radial es el vaso usualmente examinado y el pulso axilar es el que con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando exista la sospecha de un trastorno vascular de las extremidades superiores, porque el pulso radial se encuentra ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circulatoria, deberá examinarse la arteria humeral y por último, la arteria axilar. Cuando el pulso radial se encuentra ausente puede tratarse de una anomalía, siempre que no existan síntomas de insuficiencia circulatoria.

Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial no es palpable, se deben mencionar:

1. Trastornos vasospásticos.

2. Tromboangiitis obliterante.

3. Endarteritis obliterante.

4. Oclusiones embolicas.                                                     

5. Costilla cervical.

6. Síndrome del escaleno anterior.

La ausencia del pulso humeral puede deberse a:

1. Oclusión embolica alta.

2. Arteritis crónica.

3. Trastornos vasospásticos.

 Extremidades inferiores

La importancia de la confirmación de la presencia o ausencia del pulso poplíteo es evidente cuando estamos frente a un caso de oclusión embolica y necesitamos precisar el sitio exacto de esta.

El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.

Alteraciones del Sincronismo

La igualdad en la amplitud del pulso de dos arterias correspondientes a regiones simétricas del cuerpo, puede modificarse dando origen a lo que llamamos pulso diferente.

Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con el radial

El pulso femoral y el pulso radial son sincrónicos, por lo tanto, cuando encontramos un retardo del pulso femoral en relación con el pulso radial, puede ser originado por la existencia de un aneurisma de la aorta descendente o de la aorta abdominal. Por el contrario, cuando el pulso femoral se adelanta en relación con el pulso radial, se debe a una esclerosis de la aorta descendente o de la aorta abdominal.

Podemos encontrar diferentes alteraciones:

·         Alteraciones de los caracteres de la onda del pulso

·         Alteraciones de la frecuencia

Taquicardia

Bradicardia

·         Alteraciones del ritmo del pulso

·         Alteraciones de la amplitud

·         Alteraciones de la dureza del pulso

·         Alteraciones de la tensión arterial

Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello

l. Observe las pulsaciones venosas de la yugular por varios ciclos cardiacos.

Trate de identificar las ondas a, c y v.

2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

a) Escoja un punto de referencia estándar desde donde medir la altura de la pulsación en la vena yugular interna.

El punto de referencia cero, a nivel de la aurícula derecha, puede ser difícil de determinar con seguridad. Por tanto, use el ángulo esternal, que está aproximadamente 5 cm por encima de la aurícula derecha, como punto de referencia.

b) Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo esternal hasta la altura de la vena yugular distendidac) Añada 5 cm al valor obtenido para una estimación grosera de la PVC.

La PVC normal está 3-5 cm por encima del ángulo esternal, cuando el tronco está elevado 30°-60°. La elevación de la PVC puede atribuirse a la insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar o taponamiento cardiaco.

3. Busque si hay reflujo hepatoyugular.

Cuando la persona se eleva 30°-60°, comprima el cuadrante superior derecho por 30-60 s con su palma.

El reflujo hepatoyugular es positivo si el nivel del pulso venoso yugular se eleva con esta maniobra. Haga esta maniobra si usted sospecha insuficiencia cardiaca derecha. La presión abdominal aumentada incrementa el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón. Si el ventrículo derecho está comprometido la presión en las venas del cuello aumentará.

– Edema

– Lesiones.

– Extravasaciones hemorrágicas.

– Epidermofitosis.

– Nódulos.

– Circulación colateral.

 Pruebas

1-Prueba de Perthes

Es una prueba para explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Se coloca un vendaje elástico desde el pie hasta la región poplitea de tal modo que comprime la circulación venosa superficial, se invita al paciente a caminar y se observa el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete.

Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete.

 Si las varices no se hacen especialmente prominentes, la maniobra indica una buena permeabilidad del sistema profundo.

2-Prueba de Schwartz

Se percute en una raíz visible de la pantorrilla y se coloca la mano superior en el centro del rombo poplíteo. Si el cayado de la safena externa es insuficiente, se percibe la oleada cada vez que se percute con la misma intensidad que en el cayado de la safena interna.

3-Prueba de Trendelenburg

Es una maniobra para la evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para valorar la insuficiencia valvular de las perforantes y del cayado de la safena interna en su desembocadura en la femoral.

La técnica consiste en colocar tras vaciar las venas superficiales (por elevación de las piernas con el paciente acostado) un compresor en la raíz del muslo para comprimir la safena interna por debajo del cayado. Después se indica al enfermo que se ponga de pie.

Si las varices se ponen de manifiesto rápidamente, lo harán por rellenarse a través de comunicantes distintas del cayado de la safena interna y se tratará de una insuficiencia de las perforantes con válvula del cayado normal. Se dice que hay un Trendelenburg negativo si las varices no se rellenan rápidamente, se quita el compresor y si en este momento se observa un rápido relleno de las mismas por sangre que desciende de arriba abajo a través del cayado, se trata de una insuficiencia a nivel del cayado de la safena y será un signo de Trendelenburg positivo.

*Exploración de la Insuficiencia valvular del cayado de la safena interna y de las perforantes mediante la prueba de Trendelemburg

Se realiza con el paciente de pie, se observan las dilataciones varicosas en safena interna. Con el paciente acostado, se eleva el miembro inferior para vaciar las venas. Se coloca una tira de goma (ligadura) por debajo del cayado de la safena interna. El paciente se coloca de pie; se observará la extremidad después de 30 segundos en esta posición, pudiéndose apreciar: Venas colapsadas, que al quitar la compresión se rellenan rápidamente (insuficiencia del cayado de la safena interna). Las venas se rellenan antes de los 30 segundos (insuficiencia de las perforantes) y, al intentar interrumpir la compresión retirando la liga de goma, aumenta la ingurgitación venosa (insuficiencia del cayado de la safena interna). Se aprecia relleno venoso de abajo hacia arriba antes de los 30 segundos y no aumenta cuando retiramos la compresión (insuficiencia de las venas perforantes  y normalidad de la válvula del cayado).



Pulsos se las extremidades superior y inferior

EXPLORACIÓN DE LOS PULSOS PERIFÉRICO

La palpación se realiza con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de una
arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que pueda
sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la
sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta.

Sitios de palpación:
Áreas donde las grandes arterias están cercanas a la superficie de la piel.
Los pulsos palpables comprenden, a cada lado: temporal, carotideo, axilar, humeral o
braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del
pie.

Técnica cabeza y cuello:

Pulso temporal:

De frente al sujeto, coloque sus dedos índice y corazón de ambas manos sobre
las regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabellón
auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos
deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos.

Pulso carotideo:

Coloque sus dedos índice y corazón en forma de gancho, por dentro del borde
medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione
suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea
imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroideo, para evitar la
compresión del seno carotideo, que se encuentra situado a ese nivel, y que
produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.
Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos
lados.

Extremidades superiores:

Pulso axilar:

Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared
torácica.
Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la
clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial: 

Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con
los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del
brazo.

Pulso cubital:

Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y
por fuera del hueso pisiforme.

Pulso radial:

La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano
del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara
ventral de la muñeca, sobre la corredera del palmar mayor, y el pulgar colocado
en la cara dorsal de la muñeca.


Extremidades inferiores:

Pulso femoral:

Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de
Poupart o en el triángulo de Scarpa.

Pulso poplíteo:

Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna
sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono.
Pulso tibial posterior:
Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno.

Pulso pedio:

Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor
propio del 1º dedo. Se utilizarán 2 ó 3 dedos para buscar el pulso.
Puede estar ausente en un 5 a un 10% de casos considerados normales y por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis.

Pulso tibial posterior